此表复印有效，我们将从您投来的调查表中评选出一、二、三等奖数名。获奖者将作为郑州晚报红五月活动的特邀嘉宾读者，可直接加入郑州晚报健康俱乐部会员，持卡可在指定医院优惠就医。

　　寄信地址：郑州陇海西路８０号郑州晚报西大厅一楼健康事业部收

　　邮编：４５００００

　　咨询电话：０３７１—６７６５５０３６ ６７６５５０３９

　　

　　晚报红五月活动大奖等着您：

　　一等奖１名： 价值１０００元的高档折叠自行车。

　　二等奖３名： 价值５００元的奖品。

　　三等奖２０名：价值３００元的女性体检卡。

　　●请在符合您健康情况的答案上打“”

　　１．您的性别：①男 ②女

　　２．您的年龄：①２０～２９岁 ②３０～４０岁 ③４１～５０岁 ④５０岁以上

　　３．您的职业

　　４．您受教育的程度：①高中以下 ②高中 ③专科 ④本科 ⑤研究生以上

　　

　　（一）健康状况

　　５．您认为您的体质：①优秀 ②一般 ③较好 ④较差 ⑤差

　　６．您有无既往病史：①高血压 ②心脏病 ③中风 ④贫血 ⑤糖尿病 ⑥其他

　　７．您多久进行一次体检：①一年 ②半年 ③半年以内 ④没有意识

　　８．您所参加体检的组织者是：①工作单位 ②所在社区 ③学校 ④自发 ⑤其他

　　９．您是否感到生活有巨大压力？①是 ②否

　　１０．您认为自己是否属于肥胖？①是 ②否

　　１１．参加体育锻炼的目的：①减肥 ②健美 强身健体 ③与他人交往 ④其他

　　１２．您进行体育锻炼吗？①经常 ②每天 ③没有 ④偶尔

　　１３．您称量自身体重的频率大约是①从不关心 ②通过腰围和体型估计 ③至少每月一次 ④半年一次 ⑤一年以上

　　１４．当生病感冒时，你选择的就医方式：①药店买些药 ②去医院就诊 ③什么也不做

　　１５．您认为现如今药价和以往相比：①便宜些 ②和以往差不多 ③比以往贵 ④没感觉

　　

　　（二）就医情况

　　１６．您认为现在就医是否方便？①是 ②否③还算可以

　　１７．你觉得目前医德医风存在哪些问题？Ａ、索要红包Ｂ、拿药品回扣Ｃ、其他

　　１８．你在就诊时，医务人员有无先为熟人服务的情况？Ａ、经常遇到Ｂ、偶尔遇到Ｃ、没有

　　１９．您认为最不方便的是(可多选)：①对医院环境不熟悉 ②手续麻烦 ③排队等待时间长 ④其他

　　２０．您最不满意的是(可多选)：①医院条件差 ②人员态度不佳 ③医疗设备落后 ④诊疗水平低 ⑤其他

　　２１．你觉得医院哪些服务窗口态度需要改进？Ａ、缴费处Ｂ、药房Ｃ、挂号处Ｄ、其他

　　２２．你觉得医院哪些服务窗口需要增设？Ａ、缴费处Ｂ、药房Ｃ、挂号处Ｄ、其他

　　２３．你在夜间就诊时，让你烦心的事是什么？Ａ、医生脱岗Ｂ、护士脱岗Ｃ、服务态度差Ｄ、拿药不方便Ｅ、其他

　　２４．您认为医院的哪些服务最让您满意？①医院环境 ②医疗技术 ③医疗质量 ④医生态度 ⑤护士态度 ⑥辅助科室 ⑦医疗收费

　　２５．您认为医院需要改进哪些方面？(可多选)：Ａ、医务人员技术水平Ｂ、医院设备Ｃ、服务态度Ｄ、就医环境Ｅ、收费管理Ｆ、就诊环节 Ｇ、医务人员思想教育Ｈ、健全工作制度Ｉ、严厉处罚违规违纪人员 Ｊ、护理水平 Ｋ、其他

　　２６．你认为现在医院较之以前，在服务上是否有改善？①很大改善 ②一点 ③不明显 ④没有

　　你对医院服务的总体评价如何？Ａ、满意Ｂ、还可以Ｃ、一般Ｄ、差Ｅ、很差

　　２７．您在购买保健品时是否有被欺骗的经历？①是；②否。如果有，该品牌名称为

　　其具体表现为

　　

　　（三）居民健康意识调查

　　２８．您或您家人如何使用药物？(可多选)：①凭医嘱 ②看说明书 ③咨询他人 ④凭感觉 ⑤其他

　　２９．您首选就医的地点：①社区、单位或乡村医生②就近医院③大型、知名医院④私营医院⑤其他

　　３０．您是否熟悉您所在社区的卫生服务中心(站)的位置？①是 ②否

　　３１．您如何选择医生？①随便 ②当日专家 ③慕名前往 ④熟人介绍 ⑤其他

　　３２．您家中是否备有熟悉的医务人员的电话号码以备关键时联系咨询？①有 ②无

　　３３．您是否认为需要一名家庭医生①是②否

　　３４．您认为医疗费用预算占到您家庭储蓄的第几位：①一 ②二 ③三 ④四或大于四