要带医保卡，可在医院直接结算

社区卫生服务中心报销比例最高60%

头疼脑热咳嗽，这些小病去医院看门诊也将纳入统筹，昨日，郑州市人力资源和社会保障局发布《郑州市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法》，门诊统筹将从明年1月1日开始实施，新规将惠及全市150多万参保人员。

此外，在门诊统筹开始的同时，居民医保的个人账户将不再设立。

晚报记者 辛晓青/文

张翼飞/图

政策

门诊统筹不用额外缴费

《郑州市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法》（以下简称《办法》）中明确，将按照每人每年50元的标准建立居民门诊统筹基金。

参加居民医保的门诊统筹还需要额外缴费吗？文件中明确，“门诊统筹基金从居民医保统筹基金中列支。”人社局相关部门介绍，这就意味着此次的新政策不涉及个人缴费的变化，18周岁以上依然缴费180元，18周岁以下缴费30元。而门诊报销所需要的经费都从统筹基金中支取。

如果在待遇支取过程中，发生了门诊统筹基金的透支怎么办？透支部分将依然从居民医保统筹基金中列支。

社区卫生服务中心报销比例最高

为了将小病引导向基层医疗机构，从而缓解一些大医院的资源紧张，在门诊统筹中也对基层医疗机构进行了倾斜，此次《办法》中规定，“居民医保门诊统筹按照我市基本医疗保险定点医疗机构一、二类范围实行定点管理，参保居民在其他医疗机构发生的门诊医疗费用，门诊统筹基金均不予支付。”

在门诊统筹中，报销比例也是医疗机构级别越低报销比例越高，报销比例分别是社区卫生服务中心（站）60％、一类50%，二类40%。

此外，由于门诊的特殊性，加之要鼓励医疗机构小病小治，所以门诊统筹不设起付线，但是设置了累计最高支付限额200元，当年的额度不向下一年度累计。

举措

杜绝开贵药，处方超百元需审定

针对参与门诊统筹的医疗机构，《办法》制定了严格执行居民医保的政策。例如，“因病施治合理用药”一项提出了明确的处方金额管理办法，每次处方金额一类医疗机构100元以上需要医保办主任审批，200元以上由主管领导审批；二类医疗机构200元以上需要医保办主任审批，300元以上由主管领导审批。

相关人士介绍，这主要是为了防止医疗机构乱开药，小病大治，“门诊统筹限制必须使用甲类药品，这些药基本都不贵，常见的小病甲类药品都可以满足了，所以这也是体现了居民医保保基本的原则。”

不过针对外界担心大额处方审批给患者增加负担的问题，医保部门的人士表示，“这些都是给医疗机构和医生的限制，即便是有需要审批的，这些审批的领导都在医院，也是医院去审批，不会给患者增加麻烦。”

严查骗保确保基金安全

在基金管理方面，办法规定参保居民在定点医疗机构发生符合规定的门诊医疗费用，属个人负担部分，由个人与医疗机构直接结算;属统筹基金支付部分，经医疗保险经办机构审核后，每两个月与定点医疗机构结算一次，按统筹基金应支付额的90%拨付，预留10%的年度质量保证金，质量保证金根据年度考核结果返还。

定点医疗机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取基本医疗保险基金，造成居民医保基金流失的，由医疗保险经办机构予以追回;情节严重的，由人力资源和社会保障行政部门取消其定点资格，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

医疗保险经办机构工作人员、参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的，由人力资源和社会保障行政部门追回发生的费用，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

提醒

三类情况不纳入门诊统筹支付

此外，办法还规定“享受门诊规定病种医疗待遇的参保居民，可同时享受门诊统筹待遇。” 应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的，这三种情况不纳入居民医保门诊统筹基金支付范围。

看病要拿卡，否则不报销

以前去医院看门诊可以不带卡，今后这种情况不允许了，否则将不予报销。办法中规定，参保居民门诊应持卡就医，门诊医疗费用通过医疗保险计算机网络直接在医院结算；门诊就医时未使用社会保障卡结算的，门诊统筹基金不予支付，费用由个人全额负担。

未来

低水平起步，将来有望增加到300元或500元

据介绍，居民医保门诊统筹主要是为了健全我市的城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）制度，逐步提高居民基本医疗保障水平，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担，郑州市的文件也是根据国家和省里的相关文件，对郑州市的社会医疗情况进行测算，根据这几年居民医保的运行情况、个人账户的使用情况，参考了其他地方的办法，综合制定的。

“我们现在遵照的宗旨是‘低水平起步’，然后再逐步提高，并不是说明年限额200元就永远限额这么少，而是有一个增长预期的，可能下一年就是300元，甚至是500元。”一位内部人士对门诊统筹的未来进行预期。

算算账

取消个人账户，你是赚了还是赔了？

在门诊统筹开始的同时，办法规定将不再向参保居民个人账户划入资金，个人账户结余部分可继续使用。也就是说个人账户每年拨入的50元将不再拨付，需要看病的直接去门诊看病报销。

对于这个新情况，市民有人认为自己亏本了。市民张先生说：“过去个人账里的钱是我的，用不用都在那儿存着的，像我一年也不感冒一次，这钱都存下来了。今后不再给钱，我觉得亏本了。”

对此医保部门的工作人员分析说：“过去个人账户里的钱虽然可以自由支配，但是一年只有50元，现在没有这50元了，给了大家200元的报销额度，这是符合社会基本医保共济原则的，就是说有病的人多享受，没病的人多帮助有病的人，所以这个改革是符合共济方向的。对于健康的人可能不划算，对于有病的人则是待遇的极大提高。”