慢性前列腺炎症状指数（美国国立卫生研究院制定）

●疼痛或不适

1.在过去1周，下述部位有过疼痛或不适吗？

a.直肠（肛门）和睾丸（阴囊）之间即会阴部 是（ ） 1 否（ ） 0

b.睾丸 是（ ） 1 否（ ） 0

c.阴茎的头部（与排尿无相关性） 是（ ） 1 否 （ ） 0

d.腰部以下，膀胱或耻骨区 是（ ）1 否（ ） 0

2.在过去1周，你是否经历过以下事件？

a.排尿时有尿道烧灼感或疼痛 是（ ） 1 否（ ） 0

b. 在性高潮后（射精）或性交期间有疼痛或不适 是（ ） 1 否（ ） 0

3.在过去1周是否总是感觉到上述这些部位疼痛或不适？

（ ） 0 a. 从不 （ ） 1 b. 少数几次

（ ） 2 c. 有时 （ ） 3 d. 多数时候

（ ） 4 e. 几乎总是 （ ） 5 f. 总是

4.1~10，哪个数字可以描述你过去1周发生疼痛或不适时的“平均程度”？

“0”表示无疼痛，2~9依次增加，“10”表示可以想象到的最严重疼痛。

●排尿

5.在过去1周，排尿结束后，是否经常有排尿不尽感？

( ) 0. a. 根本没有 ( ) 1. b. 5次中少于1次

( ) 2. c. 少于一半时间 ( ) 3. d. 大约一半时间

( ) 4. e. 超过一半时间 ( ) 5. f. 几乎总是

6.在过去1周，是否在排尿后少于2小时内经常感到又要排尿？

( ) 0. a. 根本没有 ( ) 1. b. 5次中少于1次

( ) 2. c. 少于一半时间 ( ) 3. d. 大约一半时间

( ) 4. e. 超过一半时间 ( ) 5. f. 几乎总是

●症状的影响

7.在过去1周里，你的症状是否总是影响日常工作？

( ) 0. a. 没有 ( ) 1. b. 几乎不

( ) 2. c. 有时 ( ) 3. d. 许多时候

8.在过去的1周里，你是否总是想到你的症状？

( ) 0. a. 没有 ( ) 1. b. 几乎不

( ) 2. c. 有时 ( ) 3. d. 许多时候

●生活质量

9.如果在你以后的日常生活中，过去1周出现的症状总是伴随着你，你的感觉怎么样？

( ) 0. a. 快乐 ( ) 1. b. 高兴 ( ) 2. c. 大多数时候满意

( ) 3. d. 满意和不满意各占一半 ( ) 4. e. 大多数时候不满意

( ) 5. f. 不高兴 ( ) 6. g. 难受

这项测试主要包括三部分内容，有9个问题（0~43分）。

第一部分评估疼痛部位、频率和严重程度，由问题1~4组成（0~21分）；

第二部分为排尿症状，评估排尿不尽感和尿频的严重程度，由问题5~6组成（0~10分）；

第三部分评估对生活质量的影响，由问题7~9组成（0~12分）。

目前这份调查表已被翻译成多种语言，广泛应用于慢性前列腺炎的症状和疗效评估。通过分数，你可以大致了解自己前列腺的好坏程度，理论上是分数越高，情况越严重。